vendredi 9 octobre 2009

Le placenta, ce grand oublié de la grossesse


L’accouchement ne se résume pas à l’expulsion du bébé. Celle des annexes qui suit, appelée délivrance, signe en fait sa fin véritable. Avec le cordon ombilical, les membranes de l’œuf et le liquide amniotique, le placenta appartient aux annexes fœtales, formations temporaires destinées à protéger, nourrir et oxygéner le fœtus.

Durant les premières semaines de grossesse, l'œuf a vécu grâce aux réserves embarquées par l'ovule à sa maturité. A partir de la fin du premier mois - grossièrement - l'embryon continue à se développer par l'intermédiaire des apports du placenta. C'est une masse de chair en forme de galette ayant l'apparence d'une éponge et contenant de nombreux vaisseaux par lesquels transitent les sangs maternel et fœtal, sans jamais s'y mélanger. Le placenta possède une face maternelle issue de la modification de la partie interne de la paroi utérine appelée caduque utérine basale au niveau du secteur utérin de nidation de l’œuf. On observe, en particulier, la formation de multiples chambres intervilleuses recueillant le sang maternel provenant des artères utérines. La face fœtale sur laquelle s’insère le cordon ombilical est recouverte par les membranes de l’œuf : chorion et amnios.

Le placenta assure tous les échanges entre la femme enceinte et son bébé. C'est une véritable plate-forme vitale. En physiologie, il sera expulsé naturellement avec le reste des annexes dans la demi-heure suivant la naissance . Le disque placentaire a un diamètre d’une vingtaine de centimètres en fin de grossesse. Son nom vient du latin: gâteau, galette.

Iconographie personnelle libre de droits


Les différents rôles du placenta :

Le placenta est:

- Un échangeur de gaz, oxygène maternel et gaz carbonique fœtal, de minéraux et de vitamines.

- Un lieu de passage pour les nutriments (glucides, lipides, protides parfois transformés par des enzymes placentaires pour faciliter leur passage), les liquides (renouvellement de 3 litres d’eau par heure en fin de grossesse), les anticorps maternels pour protéger le fœtus, mais malheureusement aussi certains toxiques (alcool, tabac), médicaments et virus, voire parasites (toxoplasme entre autres après effraction des parois)

- Une glande endocrine qui secrète des hormones. La plus connue du grand public, avec sa fraction beta qui permet de détecter la grossesse dès les premiers jours, est l’hormone gonadotrophine chorionique ou HCG. Il sécrète aussi en grandes quantités des Œstrogènes et de la Progestérone qui assurent la poursuite de la grossesse et la croissance du fœtus après le troisième mois en relai des ovaires. Enfin, l’hormone placentaire lactogène ou HPL favorisant elle aussi la croissance du bébé tout en préparant la glande mammaire à la lactation.

- Un élément de la chaîne des déclencheurs du travail (rôle particulier de la balance œstrogènes-progestérone) avec ceux d'origine fœtale et maternelle.

Pathologies du placenta :


1 - En mauvaise position du placenta peut poser problème au moment de l’accouchement. Normalement il se loge dans le fond utérin, à distance de l'orifice interne du col. Mais il arrive parfois qu'il se greffe trop bas et que des contractions utérines, même faibles, provoquent des saignements. Un des enjeux de l’échographie est de repérer la situation du placenta et la distance séparant sa périphérie de l’orifice interne du col de l’utérus qui peut s’ouvrir, même avant l’accouchement. Si le bord du placenta est proche du col on parlera de placenta bas-inséré.
Le stade le plus préoccupant est le placenta prævia recouvrant empêchant non seulement le passage du bébé, mais pouvant entraîner une hémorragie mettant en péril le couple materno -fœtal. La césarienne devient alors obligatoire.
Ces termes n’ont leur validité qu’à partir de 18 semaines de grossesse. L’augmentation des volumes respectifs de l’utérus et du placenta font que souvent ce dernier « migre de manière relative » et s’éloigne de l’orifice interne du col.

2- L'hématome rétroplacentaire peut compliquer certaines grossesses. Une collection sanguine de plus ou moins gros volume entre le placenta et la muqueuse utérine, liée à un décollement partiel du placenta, perturbe les échanges foeto-maternels et par suite la croissance ou la survie du fœtus. Cette pathologie peut engendrer chez la mère des troubles de la coagulation redoutables s'ils ne sont pas dépistés à temps.

3 – Parfois, au moment de la délivrance, le placenta reste entièrement à l’intérieur de l’utérus. L’obstétricien doit alors pratiquer ce que l’on appelle une délivrance artificielle pour l’extraire manuellement.

4 – L’examen du placenta expulsé permet de constater parfois qu'il est incomplet. L’obstétricien pratique alors une révision utérine pour recueillir dans l'utérus les parties manquantes et vérifier que la totalité du placenta et des membranes peut être reconstituée avec les parties extraites. Les laisser en place ferait courir le risque d’hémorragies en suites de couches, et parfois même au moment du retour de couches. Le placenta dit accreta (qui reste très adhérent au niveau de la caduque utérine) est une forme compliquée de cette pathologie de la délivrance.

5 – Les tumeurs placentaires:
- la môle hydatiforme ou vésiculaire est un œuf pathologique ressemblant à une grappe de raisin . Elle résulte d’un processus à la fois hyperplasique et dysplasique. Elle entraîne un dysfonctionnement des villosités choriales. Elle peut être embryonnée: présence en son sein d’un embryon développé. Méconnue du grand-public, elle se termine par un avortement spontané dans le premier trimestre de la grossesse. Les signes gravidiques, en particuliers les nausées et les vomissements, sont souvent très importants, au point de mettre le médecin sur cette piste, en dehors d'une grossesse multiple. Ce sont les taux très élevés d’HCG sont à la base de ses manifestations majorées. L'échographie précoce la détecte aisément.
- le redoutable chorio-carcinome ou épithéliome est une tumeur maligne métastatique unique en son genre, inconnue chez les animaux. Très rare, une grossesse pour 15000 grossesses dans les pays occidentaux mais 1/3000 environ en Extrême-Orient. Elle peut faire suite à une môle. Le contrôle de la chute régulière jusqu'à disparition des taux d'HCG signe l'évolution favorable.


Que fait-on des annexes après la naissance ?

Des laboratoires pharmaceutiques recueillaient les placentas dans les maternités pour l'élaboration de certaines spécialités, en particulier en cosmétologie. Désormais, ce sont les laboratoires de recherches spécialisés dans les domaine des cellules souches qui sont présentes dans le cordon ombilical lui-même et surtout dans le sang du cordon qui s'en portent acquéreurs en respectant des règles éthiques: Voir ce lien

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Pour aller plus loin

Le placenta humain est chorio-allantoïdien (la circulation placentaire choriale est reliée à la circulation fœtale allantoïdienne), hémo-chorial, discoïde, pseudo-cotylédoné (les villosités sont groupées en amas, séparés par des cloisons incomplètes) et décidual, c’est un placenta qui lors de la délivrance entraîne une partie de la muqueuse utérine, la décidue.
• le placenta est épithélio-chorial chez le porc, le cheval…
• le placenta est endothélio-chorial chez le chien, le chat…
• le placenta est hémo-chorial chez l’homme, les rongeurs, les primates…

La surface de contact restreinte entre la mère et l'enfant, telle qu'elle se présente en cas de placenta discoïde, ne peut être augmentée que par une interdigitation intense présente au niveau des villosités. La forme la plus simple est le placenta lamellaire. En présence de placenta lamellaire les plis sont fins, allongés et interdigités. Chez l'homme on est en présence d'un placenta villositaire, dont la structure est très complexe en raison de son système d'interdigitations (septa). La section séparant deux septa est appelée cotylédon. Toutefois comme dans le cas du placenta humain ces septa divisent incomplètement le placenta, on parle de placenta pseudo cotylédoné.

La circulation placentaire met en commun deux circulations, situées de chaque côté du placenta. Le débit en est élevé: 500ml/min (80% du débit utérin) et est influencé par divers facteurs tels que notamment la volémie, la tension artérielle, les contractions utérines, le tabagisme, les médicaments et les hormones.

La circulation maternelle

Le sang maternel est injecté dans les chambres intervilleuses par les artères spiralées (80-100 mm Hg), branches dérivées des artères utérines et repart par les veines utérines. Les artères s'ouvrent au centre du cercle formé par les villosités crampons, tandis que les veines en drainent la périphérie. Le sang maternel a un débit de 600 cm3/min et a une pression sanguine de 70 mmHg. Il arrive sous forme de jets qui se brisent sur le toit de la chambre intervilleuse où règne une pression de 10 mmHg. Le sang dans la chambre intervilleuse est changé 2-3 fois par minute. La circulation utérine subit des modifications considérables au cours de la grossesse pour satisfaire aux nécessités métaboliques croissantes du fœtus.

La circulation fœtale

Les capillaires des villosités sont reliés aux vaisseaux ombilicaux. Le sang fœtal arrive par les deux artères ombilicales dans les villosités et repart par une veine ombilicale unique! Son débit représente environ 40% du débit cardiaque du fœtus. Dans les artères ombilicales la pression sanguine est égale à 50 mmHg et passe par les ramifications qui traversent la plaque choriale pour arriver dans les capillaires dans lesquels la pression tombe à 30 mmHg. Dans les veines, la pression est de 20 mmHg. Notons que la pression dans les vaisseaux fœtaux et leurs ramifications villositaires est toujours supérieure à celle qui règne dans les chambres intervilleuses. Cela évite aux vaisseaux fœtaux de se collaber.


NB: en raison de leur désaturation chez le fœtus, les artères ombilicales sont en bleu, alors que la veine riche en oxygène est en rouge.

1 artères ombilicales 2 veine ombilicale 3 capillaires fœtaux

Deux liens sources: un et deux


Un lien d'excellente qualité qui peut vous apprendre encore plein de choses sur le placenta

4 commentaires:

  1. Ca te prend souvent ... ou c'est parce que tu as trouvé un job de prof de médecine ?

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  2. PJ> Tu sais bien qu'avec l'age on a tendance à se replonger compulsivement dans son passé. Vieux souvenirs de mes cours aux élèves sages-femmes? Première hypothèse. La seconde est plus pragmatique, mais fait encore référence au temps qui passe: je vais bientôt être grand père et j'assure une part de la préparation à l'accouchement d'une de mes filles par le biais d'Internet, car, avec mon dentier, mon expression orale est devenue très approximative! Ce que c'est que de nous ma bonne dame...

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  3. Bonjour,

    Je suis étudiante sage-femme et aimerais vous soumettre une idée:
    est-ce que des hémorragies de la délivrance pourraient être associées à une non conscientisation qu'il est également du de lors ressort d’expulser le placenta.
    Sophie Bernard

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  4. Anonyme> Vous semblez incriminer des manœuvres hasardeuses visant à accélérer l'expulsion du placenta sans respecter la physiologie de la délivrance à l'origine d'hémorragies de la délivrance. En effet, des tractions sur le cordon ombilical ou de fortes pressions intempestives sur le fond utérin pour accélérer la sortie de la galette placentaire peuvent être à l'origine de celles-ci.

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