vendredi 8 avril 2011

Dispositifs intra-utérins ou stérilets


Tableau des principaux DIU de 1909 à 1989

Le dispositif intra-utérin (DIU), encore appelé improprement stérilet en France, est, dans sa forme moderne, un contraceptif inventé en 1909 par Richard Richter. Il était constitué par un anneau en crin de Florence. Actuellement, il s'agit souvent d'un petit objet de polyéthylène en forme de "T", inséré dans l'utérus par le vagin pour prévenir parfois la fécondation et plus spécifiquement la nidation.

Le DIU serait désormais utilisé par quelque 150 millions de femmes dans le monde et constitue la méthode contraceptive temporaire la moins coûteuse pour une utilisation à long terme. Depuis le début des années 1960, époque à laquelle les DIU étaient fabriqués à partir de matériaux inertes, ces dispositifs ont connu de nombreuses améliorations, notamment grâce à l’utilisation de cuivre, puis d’un système qui libère un progestatif. Seul le DIU au cuivre peut également être utilisé en guise de méthode contraceptive d’urgence, aussi appelée «contraception du lendemain».

Historique :

Avicenne, dès le XIe siècle, signale déjà l’utilisation de pessaires contraceptifs. Au XIXe siècle, des pessaires en matériaux divers (ivoire, ébène, étain, argent, or, platine et même parfois sertis de diamants !) étaient introduits dans le vagin et le canal cervical dans un but contraceptif mais aussi abortif. Ils furent rapidement condamnés par le corps médical car entraînant des complications hémorragiques et infectieuses entraînant parfois la mort des utilisatrices. Mais, en fait, si l’on en croit B.E Finch et H. Green, l’emploi de cette technique de contraception serait encore plus ancien : des marchands arabes introduisaient des cailloux dans l’utérus des chamelles lors des traversées du désert pour éviter chez elles des grossesses intempestives durant ces longs voyages.
De gauche à droite, pour apprécier l'échelle: ML au cuivre, T au cuivre, T progestatif. Photo François Destoc / LE TELEGRAMME - Lorient (56)


Les générations des DIU modernes :


Génération des dispositifs dits « inertes »:


De nos jours, la plupart des modèles de ce groupe ont disparu du marché, remplacés par ceux des générations suivantes à l’efficacité contraceptive plus élevée. Certains restent encore utilisés dans des pays en voie de développement, du fait de leur plus faible coût de fabrication. On les a déclinés sous diverses géométries et matériaux entrant dans leur composition. Dès les années soixante, le polyéthylène s’est imposé comme composant principal associé, pour les moins anciens, au sulfate de baryum pour les rendre opaques aux rayons X. L’évolution des techniques échographiques rendit par la suite cet artifice moins intéressant pour une bonne localisation pelvienne.

Mode d’action contraceptive : cette première génération de dispositifs intra-utérins contraceptifs ne libérait aucune substance active. Son action contraceptive s'expliquait par la simple réaction inflammatoire aseptique endométriale à un corps étranger, associée à une activation lysosomiale rendant la muqueuse de la cavité utérine impropre à la nidation.

Génération des dispositifs actifs au cuivre :

Le support en polyéthylène est conservé. Les modèles ont varié au fil du temps au gré des recherches visant à trouver le meilleur positionnement du cuivre sur le support et sur la surface active nécessaire et suffisante au contact de l’endomètre (muqueuse interne de la paroi utérine) pour obtenir le meilleur effet contraceptif. Actuellement, les stérilets contenant une surface de cuivre inférieure à 350 mm2 sont à proscrire car en-dessous du seuil d’efficacité maximale. Eux aussi ont des formes variées, certaines configurations spatiales sont dédiées à des cavités utérines atypiques : béances isthmiques, tailles inhabituelles, entre autres. Les dispositifs du type Multiloads (voire iconographie du billet) en font partie. Ils sont parfois plus difficiles à retirer car ils finissent au fil du temps par s’implanter en partie dans l’endomètre et se replient mal au passage du défilé cervical.

Mode d’action contraceptive : aux actions de la génération précédente, s’ajoute celle du cuivre dont l'oxydation des atomes au contact de l’endomètre et à la dissolution ultérieure des oxydes dans le milieu intra-utérin perturbent la fécondation ou/et font de l’œuf lui-même un corps étranger. La présence intra-utérine d'un stérilet au cuivre ne cause pas une augmentation mesurable des concentrations sériques en cuivre ni en céruloplasmines. La libération moyenne journalière de cuivre par les dispositifs intra-utérins ne représente qu’environ un centième de la prise moyenne journalière de cet élément au cours de l'alimentation.

Au fil du temps, l’efficacité de ce type de stérilet s’est rapprochée de celle des pilules oestroprogestatives pour devenir quasi identique.

Durées d’action moyenne de 2 à 5 ans selon les modèles.

Dispositifs actifs aux stéroïdes :

La forme en « T » s’est imposée. Sa tige verticale comprend un réservoir contenant, soit de la progestérone (Progestasert), soit du Lévonorgestrel (DIU 20 et SIU-LNG). Certains modèles possèdent en sus un fil de cuivre pouvant théoriquement encore accroitre l’efficacité contraceptive.

Modes d’action contraceptive : le réservoir contenant un progestatif recouvert par une membrane de diffusion, libère en permanence une très faible quantité de ce progestatif dans la cavité utérine. Cette hormone a un impact sur la qualité des règles qui diminuent parfois jusqu’à disparaître. A noter qu’une période d’adaptation de 3 à 6 mois est possible durant laquelle des saignements génitaux (métrorragies) fréquents ou irréguliers peuvent survenir. Les concentrations plasmatiques induites en stéroïdes sont très faibles : de l'ordre de 0,15 à 0,20 nanogrammes/ml. Les effets métaboliques sont donc négligeables. Le progestatif agit localement sur l'endomètre: diminution du nombre de récepteurs aux estrogènes, inhibition de la fibrinolyse locale, atrophie des glandes et des artères spiralées, autant de phénomènes expliquant la diminution du volume des règles et le fait qu’il devienne impropre à la nidation. Le progestatif modifie aussi quantitativement et qualitativement la glaire cervicale entravant ou empêchant sa pénétration cervicale par les spermatozoïdes, expliquant les très rares possibilités de fécondation observées. De ce fait, ce type de DIU peut difficilement être incriminé de produire de « mini-avortements ».

L'efficacité de ce type de stérilet hormonal a un indice de Pearl de l'ordre de (0 à 0,2), comparable à celui des pilules contraceptives oestroprogestatives. Cet indice s’exprime en années-femmes et correspond au nombre de grossesses observées pour 100 femmes utilisant une contraception donnée durant un an.

Pour ne citer qu’un modèle, l'action du SIU-LNG est de 5 ans.




Quelques questions posées régulièrement au Docteur :


La pose et le retrait d’un stérilet sont-ils douloureux ?

Posé ou déposé par un spécialiste durant la période du cycle adaptée (5ème jour des règles en moyenne), celle-ci est indolore et n’oblige aucunement une prémédication par antispasmodiques. Ceux-ci sont proposés cependant à des patientes anxieuses ou pusillanimes et jouent avant tout sur l’effet placebo. La prescription d’anti-inflammatoires est théoriquement contre-indiquée car pouvant altérer l’efficacité contraceptive des DIU, comme on peut l’imaginer après avoir pris connaissance du mode d’action. Toutes les études ne confirment pas ce fait. Le retrait de certains dispositifs de formes différentes des « T » peut-être légèrement douloureuse (voir plus-haut).
En cas d’utérus rétroversé (utérus basculé fortement en arrière), la manœuvre de traction sur les pinces posées sur le col, nécessaire pour «redresser» l’utérus peut se révéler douloureuse chez certaines patientes.

Pourquoi mon mari sent-il le fil durant nos rapports?

On coupe les fils du dispositif afin de les laisser dépasser de 2 à 3 cm de l'orifice externe du col utérin. Ceci permet de visualiser d'éventuels déplacements du DIU, mais surtout permet de le retirer facilement avec une pince gynécologique par simple traction. Le fait qu'il soit perçu durant les rapports pourrait être expliqué par le fait qu'il ait été coupé trop court ou que le dispositif soit remonté dans une cavité utérine mal adaptée au DIU mis en place. Cette question doit amener le gynécologue à rechercher la cause. La souplesse et la finesse des fils les rendent normalement "indétectables", sauf appareil génital externe masculin doté de récepteurs sensitifs particulièrement pointus !

La pilule n’est-elle pas plus efficace que le stérilet ?

Pas vraiment. Avec les stérilets modernes, et si l’on tient compte des oublis possibles durant la prise des oestroprogestatifs, les indices de Pearl sont proches.

On m’a dit que le stérilet pouvait augmenter la durée des règles ou les rendre douloureuses ?

Ceci peut-être effectivement le cas avec les DIU au cuivre. C’est plutôt le volume des règles qui est augmenté. Mais c’est l’inverse qu’on observe, le temps passant, avec les DIU aux progestatifs.

Peut-on tomber enceinte avec un stérilet, et si c’est le cas, est-ce dangereux ?

Il existe encore actuellement de rares cas de grossesse sur stérilet. La plupart du temps, elles découlent de la pose d’un stérilet mal adapté à l’anatomie de l’utérus de la patiente, à l’absence de contrôles gynécologiques réguliers du dispositif, à une pose incorrecte par l’exécutant, ou à de rares cas d’utérus doubles, cloisonnés, cordiformes ou bifides non dépistés. En pareils cas, on note très peu de répercussions sur la grossesse, aussi bien du coté maternel que fœtal. Le retrait du stérilet avant la 12ème semaine favorise l’avortement. En cas de non désir d’interruption volontaire de grossesse, on ne retire pas le stérilet. Il est expulsé spontanément pendant l’accouchement. Des surveillances échographiques permettent de rassurer la gestante en lui montrant bien la situation extra amniotique du DIU souvent voisin du placenta. Tout symptôme fébrile ou saignements vaginaux doivent cependant être rapidement signalés au médecin et bilantés. L’histoire du bébé qui tiendrait victorieusement le stérilet en main à la naissance, est bien entendu une plaisanterie !

A ce jour, il n'a pas été prouvé que la poursuite d'une grossesse à terme avec un dispositif intra-utérin en place entraînait des malformations congénitales.

Pour les DIU aux stéroïdes, le déroulement de la grossesse doit faire l'objet d'une surveillance attentive. Des risques portant sur la différenciation sexuelle du fœtus (en particulier féminin) ont été décrits avec d'anciens progestatifs très androgénomimétiques et à une dose totale supérieure à 500 mg reçue au-delà de 8 semaines d'aménorrhée (SA). Ces risques n'ont pas lieu d'être extrapolés au lévonorgestrel, nettement moins androgénomimétique et utilisé en faible quantité dans les DIU actuels.

Les stérilets au cuivre ne protègent pas des GEU (grossesses extra-utérines), leur taux de survenue est donc identique au tout-venant. Toute grossesse sur stérilet doit faire envisager ce diagnostic au gynécologue-obstétricien et l’amener à dépister cette pathologie souvent redoutable quand elle n’est pas diagnostiquée rapidement. Les stérilets aux progestatifs s’avéreraient plus protecteurs.

Peut-on poser un stérilet chez une femme qui n’a jamais eu d’enfants ?

Plutôt non que oui.

Oui en cas de contre-indications formelles à la prise d’oestroprogestatifs après un interrogatoire et un examen gynécologique minutieux ne relevant aucune anomalie. Le principal danger chez la nullipare consisterait à favoriser la propagation microbienne d’une infection méconnue du bas vers vers le haut appareil pouvant être responsable d’une stérilité secondaire (salpingites bilatérales).

Oui chez une jeune fille incapable de prendre correctement une contraception hormonale suivie. Cas sociaux, retards psychiques, etc.

Oui, on pourrait l’envisager avec un DIU au cuivre chez une jeune comme mode de contraception d’urgence après rapports non protégés, mais les pilules du lendemain ont actuellement une excellente efficacité quand elles sont prescrites à temps et correctement. La pose est plus difficile chez une toute jeune fille nullipare (utérus petit et défilé cervical étroit).

Le stérilet est plutôt le mode de contraception de la femme mure ayant déjà eu des enfants. C’est un relais idéal après une contraception hormonale de longue durée. Le but est de limiter les effets secondaires de cette prise au long cours. C’est également chez elle une alternative intéressante quand la contraception orale est mal tolérée pour des raisons variées et pas uniquement médicales (certaines femmes ont tendance à rapporter à la pilules des symptomatologies variées d'autre provenance, psychologique, entre autres).

Quels sont les maladies qui empêcheraient que je puisse me faire poser un stérilet?

Contre- indications formelles:
- Maladie maligne du corps utérin ou du col de l'utérus.
- Saignement génitaux d'étiologie non diagnostiquée.
- Grossesse (établie ou suspectée).
- Anamnèse de grossesse extra-utérine ou présence de facteurs prédisposant à cette condition tels qu'une salpingite, une endométrite ou une péritonite pelvienne.
- Malformations congénitales ou acquises, distorsions de l'utérus ou du col de l'utérus ; fibromyomes utérins de grande taille ou multiples en présence de menstruations excessivement importantes ; hyperplasie endométriale ; dysplasie cervicale.
- Infection génitale (à l'exception d'une candidose).
- Maladie sexuellement transmissible durant les 12 derniers mois (à l'exception d'une vaginite bactérienne, d'une candidose, d'une infection récidivante à virus herpétique, d'une hépatite B ou d'une infection à cytomégalovirus).
- Avortement infecté dans les 3 derniers mois.
- Maladie inflammatoire pelvienne (MIP) active ou antécédents de MIP récidivante.
- Allergie au cuivre (très discuté, voire discutable).

Contre-indications relatives :
- Maladie cardiaque valvulaire. L'utilisation d'un dispositif intra-utérin peut, dans cette condition, augmenter le risque d'endocardite bactérienne subaiguë. Une prophylaxie par antibiotiques s'impose lors de la mise en place ou du retrait d'un dispositif intra-utérin.
- Anémie ou antécédents de saignements utérins excessifs.
- Coagulopathies ou administration fréquente d'anticoagulants.
- Dysménorrhées sévères.
- Cicatrices utérines provenant d'une intervention chirurgicale antérieure autre qu'une césarienne ou d'une perforation antérieure de l'utérus.
- Fibromyome utérin de petite taille, polypes endométriaux ou endométriose. On conseille aux patientes présentant des fibromes de se soumettre à un examen pelvien régulier de manière à évaluer leurs changements de taille.
- Traitement intensif de longue durée par corticostéroïdes ou médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens susceptibles d'intervenir dans le processus inflammatoire induit par le stérilet et diminuer son efficacité contraceptive.
- Traitement immunosuppresseur intensif de longue durée (Interactions).
- Troubles du métabolisme du cuivre (maladie de Wilson).
- Infection des voies génitales inférieures fréquente ou récurrente.
- Partenaires sexuels multiples

***

Lien: un site assez complet présentant une bonne iconographie. Quelques coquilles et peut-être un peu brouillon ou trop détaillé pour le grand-public.

Technique de pose d'un modèle de DIU au cuivre

Note: ce billet se veut avant tout synthétique et a pour but de répondre à la curiosité de certains internautes sur le sujet.

A titre anecdotique, jeune étudiant externe dans un petit hôpital de Moselle, j'ai été amené à retirer chez une patiente un dispositif barbare en argent de plus 15 cm à proposer à un musée. Il était du type mentionné dans l'historique du billet. Cette personne âgée de plus de 80 ans avait oublié depuis des décennies qu'on lui avait posé ce machin en Allemagne dans les années 30. Elle se plaignait alors uniquement de légers saignements
depuis une semaine. J'avais alors estimé, sans état d’âme, qu'elle pouvait arrêter sa contraception! Par ailleurs, aucune pathologie grave de la sphère gynécologique ne fut retrouvée au décours des examens cliniques et para-cliniques...


3 commentaires:

  1. Inéressante information en effet. Je croyais bêtement que la pilule était plus efficace.
    Coïncidence avec le nouvwu dessin de Sylvain ?

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  2. J'ai eu la même pensée, De Ni mais dans l'autre sens. J'avais lu cet article avant de voir le dessin !
    Noëlle

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  3. De Ni> pour employer une expression qui fera hausser les sourcils des statisticiens, on peut dire que les stérilets du moment sont "presque" aussi efficaces que la pilule, pour être "exact". Je tenais à dissiper une idée tenace qui n'a plus lieu d'être avec les nouveaux dispositifs, en précisant bien que ceux embarquent des stéroïdes arrivent à leur efficacité maximale au bout de deux mois, environ et qu'on recommande de ne pas avoir de rapports non protégés dans les 10 jours qui suivent la pose, le temps de vérifier la bonne tenue en place du DIU et que les mécanismes contraceptifs entrent en jeu.

    Noëlle> si c'est le cas, merci de rétablir la chronologie officielle :)

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