Un type de pseudohermaphrodisme masculin : le syndrome d’insensibilité aux androgènes (AIS)

Tableau schématique du caryotype humain - Wikipédia -

Ce billet ne tient à proposer que la description succincte d’un type d’anomalies de la différenciation sexuelle pour illustrer le fait qu’il est n’est pas anodin et parfois difficile de fixer à la naissance le sexe du nouveau-né devant figurer sur son état civil.

Il existe en effet trois niveaux différents pour définir le sexe d'un individu :

- le sexe génétique, associé chez l'homme à la présence du chromosome Y et chez la femme à son absence. A noter, parfois et rarement, la présence de contingents cellulaires possédant des caryotypes (voir l'image du billet) différents: on parle alors de "mosaïques".

- le sexe gonadique qui correspond à l'orientation de la gonade en testis, chez XY, ou ovaires, chez XX.

- le sexe phénotypique lié à l'aspect masculin ou féminin des organes génitaux externes.

Il faudrait d’ailleurs ajouter :

- le sexe psychoaffectif : l’orientation en direction d’un choix d’objet hétérosexuel, homosexuel ou bisexuel (souvent un état transitoire avant une orientation définitive). Le transsexualisme à vocation féminine ou masculine chez des sujets ayant la conviction d’appartenir au sexe qui n’est pas le leur et pouvant aller jusqu’à la volonté d’avoir recours à la chirurgie ou à des traitements hormonaux pour parvenir à accorder leur phénotype avec leur sexe psychoaffectif.

La différenciation sexuelle correspond à une cascade d'évènements. Le sexe génétique détermine le type de développement des gonades qui, à leur tour, vont, selon leurs sécrétions hormonales, assurer la différenciation des organes génitaux internes et externes dans le sexe masculin ou féminin.

Il existe des anomalies de cette différenciation. Dans un souci de clarté, on peut utiliser cette classification qui a le mérite d’être simple :

- insuffisance de virilisation chez XY, pseudohermaphrodisme masculin
- insuffisance de féminisation chez XX, pseudohermaphrodisme féminin
- exceptionnelle présence d'ovotestis, hermaphrodisme vrai

Un type de pseudohermaphrodisme masculin

Le syndrome du testicule féminisant de Goldberg (en anglais testicular feminization syndrome, Morris' syndrome), appelé également syndrome de féminisation testiculaire, syndrome du testicule non virilisant, syndrome de Morris, syndrome d’insensibilité partielle ou complète aux androgènes (AIS) – terme le plus fréquemment utilisé de nos jours - est une affection qui correspond à une variété de pseudohermaphrodisme masculin (ou androgynoïde) au cours duquel les testicules sont situés dans les grandes lèvres, le canal inguinal ou l'abdomen. « Le » patient présente un aspect féminin, son appareil génital externe est proche de celui de la femme et son comportement psychoaffectif est féminin, dans la plupart des cas. L'appareil génital interne se caractérise par l'absence d'utérus, d'ovaires, de trompes, ce qui explique l'aménorrhée primaire (absence des premières règles après la fourchette d’âge attendue) et la stérilité dont souffrent ces individus.

La transmission de ce syndrome est maternelle sur le mode récessif. La présence d'un «pseudo-vagin» hypoplasique (peu développé) et court est l'une des caractéristiques de ce syndrome.
En cas d'absence totale de récepteurs des androgènes, la différenciation sexuelle phénotypique est une différenciation féminine.

Incidence : évaluée à 1 pour 20 000 naissances, mais les chiffres varient beaucoup.

Physiopathologie et découverte clinique: anomalies de fonctionnement des récepteurs cellulaires aux androgènes (hormones mâles) se traduisant par une grande variété d'expressions cliniques allant de «l'ambiguïté» sexuelle patente à la naissance à une azoospermie (absence de spermatozoïdes dans le sperme) découverte lors de l'exploration d'un couple infertile.

Traitements proposés après consentement éclairé du patient:

- Gonadectomie prophylactique (les médecins conseillent aux parents l’ablation des testicules afin d'éviter une cancérisation plus fréquente liée en particulier à l’ectopie).
- Hormones: œstrogènes.
- Vaginoplastie ou chirurgie vaginale cosmétique - pour créer un vagin de longueur typique.

Pour en connaître un peu plus:

- Groupe de soutien à l’AIS

- Brochure en ligne

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Note: un syndrome proche dans son expression clinique, le déficit en 5-alpha réductase, un temps assimilé à ce dernier, est désormais individualisé.

Le déficit en 5-alpha réductase est une pathologie, également très rare, entraînant aussi chez les patients un pseudohermaphrodisme masculin, défini par une différenciation incomplète des organes génitaux chez un patient de caryotype XY. Cette enzyme catalyse la conversion de testostérone (T) en dihydrotestostérone (DHT), hormone indispensable à la différenciation masculine des organes génitaux externes et au développement du tractus uro-génital masculin. Le tableau classique (hypospadias périnéoscrotal pseudovaginal) est caractérisé par une ambiguïté sexuelle à la naissance, associant bourgeon génital, hypospadias, scrotum bifide et sinus uro-génital avec présence d'une cavité postérieure (reliquat vaginal). Cependant, l'aspect des organes génitaux externes s'étend selon les patients d'un phénotype féminin à un aspect masculin avec hypospadias et/ou micropénis. Les testicules sont palpés dans les grandes lèvres ou dans les canaux inguinaux. Le tractus urogénital interne est bien développé, et les canaux Mülleriens ont régressé normalement. A la puberté, en l'absence de gonadectomie, des signes de virilisation se développent, sans gynécomastie, du fait de l'action périphérique de la testostérone. La majorité des patients est infertile. La transmission de cette maladie est de type autosomique récessif. La 5-alpha-réductase est codée par le gène SRD5A2. Plus de 40 mutations du gène SRD5A2 ont été rapportées, situées dans l'ensemble des 5 exons de ce gène localisé en 2p23. Il s'agit en majorité de substitutions d'acides aminés, mais également de grandes ou petites délétions, de mutations non-sens ou de mutations dans un site d'épissage. Les tests hormonaux retrouvent un taux de testostérone normal ou augmenté associé à un taux bas de DHT, conduisant à une élévation du rapport T/DHT (>20), de base et après stimulation par l'hCG (human chorionic gonadotropin). La conversion de testostérone en DHT peut être étudiée sur culture de fibroblastes de peau génitale, mais l'existence de faux négatifs n'est pas rare. La décision concernant le choix du sexe dans lequel sera élevé l'enfant reste controversée, et doit être discutée au cas par cas, en fonction des résultats escomptés de la génitoplastie masculinisante.

*Auteur : Orphanet (février 2005)*